¿Las compañías de seguros investigan las reclamaciones por lesiones?

Cuando sufres una lesión sin tener culpa alguna, es probable que tanto tu seguro como el de la otra persona cubran al menos parte de tus gastos médicos, imprevistos, dolor y sufrimiento. Diversos tipos de seguros pueden entrar en juego, incluyendo seguros de responsabilidad civil para automóviles, responsabilidad civil comercial, salud y cobertura por discapacidad a largo plazo.

Pero las compañías de seguros no pagan automáticamente las reclamaciones por lesiones personales. En cambio, primero investigan dichas reclamaciones para asegurarse de que deben la cantidad reclamada según sus pólizas.

Aquí hay una descripción general de por qué y cómo las compañías de seguros investigan las reclamaciones por lesiones y de las formas en que un experimentado abogado de lesiones personales puede ayudar a garantizar que la compañía de seguros le trate de manera justa y le pague la cantidad máxima disponible por sus lesiones y pérdidas.

Para las compañías de seguros, una reclamación por lesiones es específica. Se trata de una solicitud de pago de gastos relacionados con una lesión, presentada a una compañía de seguros conforme a los términos de un contrato de seguro (póliza), ya sea por el cliente de la compañía de seguros (asegurado) o por un tercero que alega tener derechos en virtud de dicha póliza.

Una reclamación desencadena un proceso mediante el cual la compañía de seguros evalúa los hechos y los términos de la póliza para determinar si debe pagar al reclamante y, en caso afirmativo, cuánto.

¿Por qué las compañías de seguros investigan las reclamaciones por lesiones?

Las compañías de seguros investigan las reclamaciones por lesiones para asegurarse de que realmente deben dinero al reclamante. Su negocio depende de pagar solo las reclamaciones válidas según los términos de su póliza. Una compañía de seguros no puede mantenerse en el negocio si paga con frecuencia reclamaciones inválidas o fraudulento Reclamaciones, e investigar las reclamaciones es una forma de evitarlo.

Cuanto menos dinero paguen las aseguradoras por reclamaciones válidas, mayores serán sus ganancias. Por ello, investigan las reclamaciones para validarlas y encontrar motivos para minimizar cualquier cantidad que deban pagar. Desafortunadamente, esto suele incentivar a las aseguradoras y a sus empleados a realizar investigaciones agresivas y, en ocasiones, a incurrir en prácticas de gestión de reclamaciones injustas e ilegales.

Variaciones en las prácticas de investigación de reclamaciones

Todas las compañías de seguros investigan las reclamaciones en mayor o menor medida. Sin embargo, el alcance y la naturaleza de sus investigaciones pueden variar según el tipo y la cantidad de seguro involucrado en la reclamación.

Por ejemplo, supongamos un accidente entre dos vehículos causado por la negligencia del conductor A, en el que el conductor B sufrió lesiones graves y ambos vehículos resultaron con daños importantes. En este caso, diversos tipos de seguros podrían cubrir parte de los costos y las pérdidas.

Por ejemplo:

• Por lo general, ambos conductores cuentan con un seguro de automóvil que, como mínimo, cubre su posible responsabilidad por causar lesiones a otra persona y daños al vehículo en caso de accidente, y que también puede cubrir sus propias lesiones y daños al vehículo;
• Ambos conductores también suelen tener un seguro médico que puede cubrir (al menos inicialmente) su atención médica por lesiones relacionadas con el accidente;
• Si alguno de los conductores sufre un accidente con un vehículo de trabajo durante su jornada laboral, el seguro de compensación laboral de dicho conductor puede cubrir parte de la atención médica y la pérdida de salario, y el empleador de ese conductor puede tener un seguro de responsabilidad civil comercial para cubrir los daños causados por las acciones del conductor.

Dado que cualquiera de las compañías de seguros mencionadas podría tener que cubrir algunos gastos relacionados con un accidente, cualquiera de ellas podría investigar lo sucedido. Sin embargo, algunas podrían tener más motivos para investigar que otras, dependiendo de la cantidad de dinero en juego, los términos de las pólizas que emitieron y si la persona que reclama el pago es el titular de la póliza (como suele ocurrir con los seguros de salud) o alguien a quien el titular de la póliza perjudicó (como suele ocurrir con los seguros de responsabilidad civil para automóviles).

En cualquier caso de accidente de tráfico, no es raro que algunas compañías de seguros paguen las reclamaciones sin oponer resistencia, mientras que otras llevan a cabo investigaciones exhaustivas con la esperanza de encontrar motivos para denegar el pago.

Descripción general de la investigación de reclamaciones de seguros de responsabilidad civil

Tras un accidente que provoca lesiones personales, las partes implicadas, tanto la víctima como el responsable, suelen ponerse en contacto con sus respectivas compañías de seguros para informarles de lo sucedido.

Las compañías de seguros de automóviles y de responsabilidad civil, en particular, exigen que sus asegurados les notifiquen, porque (entre otras razones) esto les permite iniciar una investigación rápida y tener en cuenta su posible responsabilidad financiera por los daños relacionados con accidentes.

A continuación, se ofrece una descripción general de cómo se desarrolla una investigación típica de una reclamación de seguro de responsabilidad civil por accidente.

#1. Apertura de un expediente de reclamación y asignación de ajustador.

Al recibir notificación de un accidente que ha causado lesiones y pérdidas potencialmente cubiertas por una póliza que han emitido, las compañías de seguros generalmente abren un expediente de reclamación y lo asignan a un empleado o departamento responsable de manejar el proceso de evaluación y pago de la reclamación. En términos de seguros, este proceso es ajuste de reclamaciones, y el empleado asignado para manejar un expediente de reclamación es llamado ajustador de siniestros.

Las compañías de seguros suelen abrir expedientes de siniestros y asignar peritos incluso antes de que el asegurado u otra parte cubierta por la póliza presente una reclamación formal. En otras palabras, la investigación de un siniestro por lesiones puede comenzar —y de hecho suele comenzar— incluso antes de que el siniestro se formalice.

#2. Investigación inicial

Una vez recibido el expediente de reclamación, el perito comienza a recopilar información sobre el accidente, las lesiones que causó y los posibles costes y pérdidas que la compañía de seguros podría tener la obligación de pagar.

El perito puede, por ejemplo:

• Contacte al titular de la póliza. para dar seguimiento a la notificación inicial del asegurado, brindar orientación sobre el proceso de reclamaciones, hacer preguntas sobre el accidente, tomar una declaración grabada del asegurado y solicitar cualquier documentación que este pueda proporcionar.
• Obtenga el informe policial del accidente.-las aseguradoras suelen tener derecho legal a obtener informes policiales por accidentes involucrando a sus asegurados.
• Recopile otra información disponible públicamente sobre el accidente, como la que se encuentre en fuentes de noticias o redes sociales.

A partir de esta información, el perito de seguros comenzará a formarse una idea de los posibles tipos y montos de reclamaciones que la compañía aseguradora podría recibir en relación con el accidente. El perito también comenzará a formarse una opinión sobre si la póliza cubre dichas reclamaciones potenciales y sobre los posibles motivos que la compañía podría tener para denegarlas total o parcialmente.

La evaluación inicial del perito ayuda a la compañía a decidir con qué rigor y profundidad investigar. Si resulta evidente que la póliza cubre los daños y la reclamación solicita el pago de una cantidad relativamente pequeña, la compañía podría optar por no investigar más a fondo. Sin embargo, si el perito duda de que la póliza cubra la reclamación, o si la cantidad en juego es elevada, la compañía podría decidir profundizar en la investigación.

#3. Investigación adicional

Cuando una reclamación justifica una investigación más exhaustiva, el perito tomará medidas adicionales para recopilar la información pertinente.

Esto podría incluir:

• Contactar a los agentes del orden público que participaron en la respuesta o investigación del accidente para obtener la información que puedan proporcionar;
• Contactar a una parte lesionada a través de su abogado (o directamente si no está representada por un abogado), para solicitar una entrevista o información de esa parte;
• Realizar investigaciones presenciales que pueden incluir, por ejemplo, visitar el lugar de un accidente, entrevistar a testigos o vigilar a un reclamante; y
• Investigación de las cuentas de redes sociales de un reclamante.

El perito intenta descubrir hechos y pruebas que reduzcan la obligación de la aseguradora de pagar una reclamación. Sin embargo, la investigación no es imparcial. El perito suele tener un fuerte incentivo económico y profesional para encontrar información que justifique que la aseguradora deniegue parte o la totalidad de la reclamación.

#4. Determinación, negociación y resolución de reclamaciones.

Tras completar la investigación, el perito u otro representante de la compañía de seguros emitirá una resolución sobre la reclamación al reclamante. Dicha resolución suele detallar por escrito la cantidad que la compañía de seguros está dispuesta a pagar y los motivos por los que se niega a abonar cualquier parte de la misma.

Los reclamantes no tienen por qué aceptar esta resolución como definitiva en sus reclamaciones por lesiones. Pueden apelar las resoluciones con las que no estén de acuerdo.

Sus abogados especializados en lesiones personales también suelen poder negociar con la compañía de seguros la cantidad que esta pagará.

En la mayoría, pero no en todas, casos de lesiones personales, La negociación entre una compañía de seguros y el abogado de lesiones personales del demandante dará como resultado un acuerdo, que es un convenio en el que la compañía de seguros acepta pagar una cantidad de dinero al demandante a cambio de que este libere a la compañía de seguros (y a menudo, a su asegurado) de cualquier responsabilidad futura.

Sin embargo, si las aseguradoras y los reclamantes no logran llegar a un acuerdo, la reclamación puede ser llevada ante un juez o un jurado, generalmente mediante una demanda interpuesta por el reclamante perjudicado contra el titular de la póliza responsable del accidente.

Tenga cuidado con las tácticas de investigación de las compañías de seguros.

Si usted resultó herido en un accidente, cualquier compañía de seguros contra la que tenga una reclamación —ya sea la suya o la de otra persona— podría querer investigar. Dependiendo de la magnitud y la solidez de su reclamación, la compañía de seguros podría utilizar diversas tácticas para indagar en los detalles y encontrar razones para no pagarle lo que le corresponde. Algunas de estas tácticas pueden resultar agresivas y muy intrusivas.

La mejor manera de protegerse contra los métodos de investigación de seguros que generan mucha presión es contratar a un abogado con experiencia en lesiones personales tan pronto como sufra una lesión accidental y sepa que puede tener que presentar una reclamación al seguro.

Por ley, las compañías de seguros generalmente no pueden contactarlo directamente si saben (o deberían saber) que un abogado lo representa. Incumplir esta norma puede acarrear problemas legales a las aseguradoras y darle derecho a reclamarles una indemnización adicional.

Sin importar si cuenta con un abogado, esté siempre atento a estas tácticas comunes de investigación de las compañías de seguros.

Presionándote para que hagas una declaración grabada.

Los peritos de seguros no desean otra cosa que grabarte. ¿Por qué? Porque una conversación grabada entre tú y el perito constituye prueba admisible en un juicio. En otras palabras, lo que digas a un perito en una declaración grabada, pueden usarlo en tu contra.

Y no se equivoque, los peritos harán todo lo posible por manipular lo que diga en la entrevista grabada. Le harán preguntas capciosas y cuidadosamente formuladas para que dé respuestas que perjudiquen sus derechos o reduzcan el valor de su reclamación. Si dice algo inapropiado, quedará grabado y la compañía de seguros podrá usarlo como excusa para pagarle menos de lo que le corresponde.

Si un perito de seguros le pide que dé una declaración grabada, diga amablemente que no y remítalo a su abogado. No ceda ante las presiones. Es poco probable que tenga la obligación de dar una declaración a la compañía de seguros de otra persona. E incluso si debe dar una declaración a su propia compañía de seguros, puede y debe hacerlo en sus propios términos y con la participación de su abogado.

Solicitudes de historiales médicos

Por lo general, es razonable que una compañía de seguros solicite algunos registros médicos que detallen las lesiones sufridas en el accidente. Sin embargo, los peritos más agresivos no se detendrán ahí. También intentarán que les entregue sus registros médicos de hace una década o más, con la esperanza de encontrar alguna forma de atribuir su lesión a una condición médica preexistente.

No entregue historiales médicos a un perito de seguros ni firme ninguna autorización para que sus proveedores divulguen historiales médicos al perito sin antes consultar con un abogado especializado en lesiones personales.

Te investigan en línea

Los peritos de seguros han aprendido que tu perfil en línea a veces puede contener pruebas valiosas que pueden usar en tu contra. Intentarán por todos los medios tergiversar tus publicaciones en redes sociales y otras actividades en línea para que parezcas menos lesionado y menos traumatizado de lo que indica tu reclamación. Incluso podrían intentar agregarte como amigo a ti o a tus conocidos cercanos en línea para obtener información privilegiada sobre lo que haces.

Aunque parezca difícil, lo mejor durante la recuperación de una lesión por accidente es mantenerse alejado de las redes sociales. Incluso una publicación inocente puede tener consecuencias graves, así que no vale la pena correr el riesgo.

Deje que un abogado especializado en lesiones personales lo proteja en una investigación de seguros.

Las compañías de seguros no quieren pagarle lo que le deben y pueden emprender investigaciones agresivas para evitar sus obligaciones con usted. Protéjase de sus tácticas mediante: Contactar con un abogado con experiencia en lesiones personales hoy.