¿Investigan las compañías de seguros las demandas por lesiones?

Cuando sufres una lesión por causas ajenas a tu voluntad, es probable que tu propio seguro y el de otra persona paguen al menos parte de tu atención médica, gastos imprevistos, dolor y sufrimiento. Pueden entrar en juego varios tipos de seguros, como los de responsabilidad civil del automóvil, responsabilidad civil comercial, salud y discapacidad a largo plazo.

Pero las compañías de seguros no pagan automáticamente las reclamaciones por lesiones personales. En lugar de ello, primero investigan esas reclamaciones para asegurarse de que deben la cantidad reclamada en virtud de sus pólizas.

He aquí una visión general de por qué y cómo las compañías de seguros investigan las reclamaciones por lesiones y de las formas en que un abogado con experiencia en lesiones personales puede ayudar a asegurarse de que una compañía de seguros le trata con justicia y le paga la cantidad máxima disponible para sus lesiones y pérdidas.

Pero para las compañías de seguros, una reclamación por lesiones es algo específico. Es una solicitud de pago de gastos relacionados con lesiones presentada a una compañía de seguros en virtud de un contrato de seguro (póliza), ya sea por el cliente de la compañía de seguros (tomador del seguro) o por otra persona (un tercero) que alega tener derechos en virtud de esa póliza.

Un siniestro desencadena un proceso por el que la compañía de seguros evalúa los hechos y las condiciones de la póliza para determinar si debe pagar al demandante y cuánto.

¿Por qué investigan las compañías de seguros las demandas por lesiones?

Las compañías de seguros investigan las reclamaciones por lesiones para asegurarse de que realmente deben dinero al reclamante. Su negocio depende de que sólo paguen las reclamaciones válidas según los términos de su póliza. Una aseguradora no puede seguir en activo si paga con frecuencia reclamaciones no válidas o fraudulentas, e investigar las reclamaciones es una forma de evitarlo.

Cuanto menos dinero paguen las aseguradoras por siniestros válidos, más beneficios obtendrán. Así que las aseguradoras investigan las reclamaciones para validarlas y encontrar razones para minimizar cualquier cantidad que puedan deber. Desgraciadamente, esto suele dar a las compañías de seguros y a sus empleados un fuerte incentivo para llevar a cabo investigaciones agresivas y, a veces, incurrir en prácticas de tramitación de siniestros injustas e ilegales.

Variaciones en las prácticas de investigación de siniestros

Todas las compañías de seguros investigan los siniestros en un grado u otro. Aun así, el alcance y la naturaleza de sus investigaciones pueden variar en función del tipo y la cuantía del seguro implicado en un siniestro.

Tomemos, por ejemplo, un accidente de dos coches causado por la negligencia del conductor A, en el que el conductor B sufrió lesiones graves y ambos vehículos sufrieron daños importantes. En este caso, varios tipos de seguro podrían pagar parte de los costes y pérdidas.

Por ejemplo:

• Ambos conductores suelen tener un seguro de automóvil que, como mínimo, cubre su posible responsabilidad por causar lesiones y daños al vehículo de otra persona en un accidente, y que también puede cubrir sus lesiones y daños al vehículo;
• Ambos conductores también suelen tener un seguro médico que puede pagar (al menos al principio) su atención médica por lesiones relacionadas con el accidente;
• Si uno de los conductores choca con un vehículo de trabajo mientras está trabajando, el seguro de indemnización por accidentes de trabajo de ese conductor puede pagar parte de la atención médica y de los salarios perdidos, y la empresa de ese conductor puede tener un seguro de responsabilidad comercial para cubrir los daños causados por las acciones del conductor.

Dado que cualquiera de las compañías de seguros mencionadas puede tener que pagar algunos gastos relacionados con el accidente, cualquiera de ellas podría investigar lo ocurrido. Pero algunas pueden tener más motivos para investigar que otras, dependiendo de cuánto dinero esté en juego para ellas, de las condiciones de las pólizas que hayan emitido y de si la persona que reclama el pago es su asegurado (como es habitual en los seguros de salud) o alguien a quien su asegurado perjudicó (como es habitual en los seguros de responsabilidad civil de automóviles).

En cualquier caso de accidente de tráfico, no es infrecuente que algunas compañías de seguros paguen las reclamaciones sin oponer resistencia, mientras que otras llevan a cabo investigaciones con la esperanza de encontrar razones para denegar el pago.

Resumen de la investigación de siniestros del seguro de responsabilidad civil

Tras un accidente que causa lesiones personales, las partes implicadas -tanto la víctima como la parte culpable- suelen ponerse en contacto con sus propias compañías de seguros para informarles de lo ocurrido.

Las compañías de seguros de automóviles y otros seguros de responsabilidad civil, en particular, exigen la notificación de sus asegurados, porque (entre otras razones) les permite iniciar una pronta investigación y contabilizar su posible exposición financiera por daños relacionados con accidentes.

He aquí un resumen de cómo se desarrolla una investigación típica de una reclamación de seguro de responsabilidad civil por accidente.

#1. Apertura de un expediente de siniestro y designación de un perito

Al recibir la notificación de un accidente que ha causado lesiones y pérdidas potencialmente cubiertas por una póliza emitida, las compañías de seguros suelen abrir un expediente de reclamación y asignarlo a un empleado o departamento responsable de gestionar la evaluación de la reclamación y el proceso de pago. En la jerga de los seguros, este proceso se denomina tramitación de siniestros, y el empleado asignado a tramitar un expediente de siniestro se llama perito de siniestros.

Las compañías de seguros suelen abrir expedientes de siniestros y asignar peritos incluso antes de que un asegurado u otra parte cubierta por la póliza presente una reclamación real de pago. En otras palabras, la investigación de una reclamación por lesiones puede comenzar -y con frecuencia comienza- incluso antes de que la reclamación exista formalmente.

#2. Investigación inicial

Una vez recibido el expediente del siniestro, el perito empieza a recabar información sobre el accidente, las lesiones que causó y los posibles costes y pérdidas que la compañía de seguros podría tener la obligación de pagar.

El ajustador puede, por ejemplo:

• Ponerse en contacto con el asegurado para hacer un seguimiento de la notificación inicial del asegurado, orientarle sobre el proceso de reclamación, hacerle preguntas sobre el accidente, tomarle declaración grabada y solicitarle cualquier documentación que pueda aportar.
• Obtener un informe policial del accidente: las aseguradoras suelen tener derecho legal a obtener informes policiales de los accidentes en los que estén implicados sus asegurados.
• Recopilar otra información pública disponible sobre el accidente, por ejemplo de fuentes periodísticas o redes sociales.

A partir de esta información, el perito de seguros empezará a hacerse una idea de los posibles tipos e importes de las reclamaciones que la compañía de seguros puede recibir en relación con el accidente. El perito también empieza a formarse una opinión sobre si la póliza cubre esas posibles reclamaciones y sobre los posibles motivos que puede tener la compañía para denegar la reclamación total o parcialmente.

La evaluación inicial del perito ayuda a la compañía a decidir el grado de profundidad y agresividad de la investigación. Si parece obvio que la póliza cubre los daños y la reclamación pretende el pago de una cantidad de dinero relativamente pequeña, la compañía puede no seguir investigando. Pero si el perito duda de que la póliza cubra el siniestro, o si la cantidad en juego es elevada, la compañía puede optar por investigar más a fondo.

#3. Investigación adicional

Cuando un siniestro justifique una investigación más a fondo, el perito tomará medidas adicionales para recabar la información pertinente.

Esto podría incluir:

• Ponerse en contacto con las fuerzas del orden implicadas en la respuesta al accidente o en la investigación para obtener la información que puedan facilitar;
• Ponerse en contacto con la parte perjudicada a través de su abogado (o directamente si no la representa) y solicitar una entrevista o información;
• Llevar a cabo una investigación en persona que puede incluir, por ejemplo, visitar el lugar del accidente, entrevistar a testigos o vigilar al demandante.
• Investigación de las cuentas de redes sociales de un demandante.

El perito intenta descubrir hechos y pruebas que reduzcan la obligación de la aseguradora de pagar un siniestro. Sin embargo, la investigación no es neutral. El perito suele tener un poderoso incentivo económico y profesional para obtener información que justifique la denegación total o parcial de la reclamación por parte de la compañía de seguros.

#4. Determinación, negociación y resolución de reclamaciones

Una vez finalizada la investigación, el perito u otra persona de la compañía de seguros emitirá una resolución de la reclamación para el demandante. La resolución suele indicar por escrito la cantidad que la compañía de seguros está dispuesta a pagar por el siniestro y las razones por las que se niega a pagar una parte.

Los demandantes no tienen por qué aceptar esta decisión como la última palabra sobre sus demandas por lesiones. Pueden recurrir las decisiones con las que no estén de acuerdo.

Sus abogados de lesiones personales también pueden negociar a menudo con la compañía de seguros sobre la cantidad que ésta pagará.

En la mayoría de los casos de lesiones personales, aunque no en todos, la negociación entre la compañía de seguros y el abogado del demandante desembocará en un acuerdo transaccional, es decir, un acuerdo por el que la compañía de seguros se compromete a pagar una cantidad de dinero al demandante a cambio de que éste exima a la compañía de seguros (y, a menudo, a su asegurado) de toda responsabilidad.

Sin embargo, si las aseguradoras y los reclamantes no pueden llegar a un acuerdo, la reclamación puede ir a un juez o a un jurado, normalmente a través de una demanda del reclamante lesionado contra el asegurado culpable.

Desconfíe de las tácticas de investigación de las compañías de seguros

Si se ha lesionado en un accidente, cualquier compañía de seguros contra la que pueda tener una reclamación -la suya o la de otra persona- puede querer investigar. Dependiendo del tamaño y la fuerza de su reclamo, una compañía de seguros puede utilizar una variedad de tácticas para cavar en los detalles y encontrar razones para no pagar lo que deben. Algunas de esas tácticas pueden parecer agresivas y muy intrusivas.

La mejor manera de protegerse contra los métodos de investigación de seguros de alta presión es contratar a un abogado con experiencia en lesiones personales tan pronto como usted sufre una lesión accidental y sabe que puede tener una reclamación de seguros para hacer.

Por ley, las compañías de seguros no pueden ponerse directamente en contacto con usted si saben (o deberían saber) que le representa un abogado. Infringir esta norma puede poner a las compañías de seguros en un aprieto y darte derecho a reclamarles daños y perjuicios adicionales.

Sin embargo, independientemente de que tenga o no un abogado de su parte, esté siempre atento a estas tácticas comunes de investigación de seguros.

Presionarle para que haga una declaración grabada

Los peritos de seguros no quieren otra cosa que grabarte. ¿Por qué? Porque una conversación grabada entre usted y el perito constituye una prueba admisible ante un tribunal. Lo que usted le diga a un ajustador en una declaración grabada, en otras palabras, ellos pueden y lo usarán en su contra.

Y no se equivoque, los peritos harán todo lo posible para moldear lo que usted diga en una entrevista grabada. Le harán preguntas capciosas, cuidadosamente formuladas, diseñadas para que usted dé respuestas que perjudiquen sus derechos o socaven el valor de su reclamación. Si dice algo incorrecto, quedará grabado y la compañía de seguros podrá utilizarlo como motivo para pagarle menos de lo que se merece.

Si un perito del seguro te pide que hagas una declaración grabada, dile amablemente que no y remite al perito a tu abogado. No ceda a tácticas de presión. Es poco probable que tenga obligación de declarar ante la compañía de seguros de otra persona. E incluso si usted debe dar una declaración a su propia compañía de seguros, puede y debe suceder en sus términos y con la participación de su abogado.

Demandas de historiales médicos

Suele ser razonable que una compañía de seguros quiera ver algunos historiales médicos en los que se detallen sus lesiones relacionadas con el accidente. Pero los ajustadores agresivos no se detendrán allí. También tratarán de conseguir que usted entregue sus registros médicos anteriores que datan de una década o más, con la esperanza de encontrar alguna manera de culpar a su lesión en una condición médica preexistente.

No entregue los registros médicos a un ajustador, y no firme ninguna autorización para que sus proveedores divulguen los registros médicos al ajustador sin antes consultar con un abogado con experiencia en lesiones personales.

Investigándole en línea

Los peritos de seguros han aprendido que su perfil en Internet a veces puede contener pruebas valiosas para utilizarlas en su contra. Se esforzarán por tergiversar sus publicaciones en las redes sociales y otras actividades en línea para que parezca menos lesionado y menos traumatizado de lo que sugiere su reclamación por lesiones. Incluso pueden intentar hacerse amigos suyos o de conocidos cercanos en Internet para saber de primera mano lo que hacen.

Por difícil que pueda parecer, la mejor práctica mientras te recuperas de una lesión por accidente es mantenerte totalmente alejado de las redes sociales. Incluso una publicación inocente puede costarte muy cara, así que no merece la pena arriesgarse.

Deje que un abogado de lesiones personales le proteja en una investigación de seguros

Las compañías de seguros no quieren pagarle lo que le deben y pueden emprender investigaciones agresivas para eludir sus obligaciones con usted. Protéjase de sus tácticas poniéndose en contacto con un abogado con experiencia en lesiones personales hoy.